Formulär för remiss från privata vårdgivare.
Vänligen fyll i alla fält, så kan vi behandla din förfrågan så snabbt som möjligt.
Är patienten privatbetalande? JaNej
Remissvar önskas via PostAvidentifierad e-post journalÄrendesvar i Kuralink
Både patienten och jag själv samtycker till att dessa personuppgifter lagras och används i den omfattning som krävs för att ärendet ska kunna behandlas. Jag kan när som helst återkalla mitt samtycke och begära att uppgifterna raderas. Informationen lagras på en säker server och är åtkomlig endast för behandlande läkare.