Sammanfattning för deltagarna i Yrselcenters workshop Varför är yrsel svårt?
2017 Christian Geisler leg läk specialist hörsel- och balansrubbningar & specialist ÖNH Masterexamen sjukvårdsorganisation Handelshögskolan Stockholm
Patienter med yrsel uppfattas inom stora delar av sjukvården som svårdiagnostiserade, tids- och utredningskrävande. En mängd faktorer gör sökorsaken yrsel till en av de mest utmanande man som vårdgivare kan komma att konfronteras med. Yrsel är svårt och det är vanligt att yrseldrabbade hamnar mellan stolarna i sjukvården.
Patienter med störningar i det vestibulära systemet är den enskilt största patientgruppen. De är en särskilt utsatt grupp och det är inte ovanligt att de vandrar runt bland olika vårdgivare med olika inriktning under längre tid utan att uppnå förklaring, diagnos och behandling.
Balanssystemet är en del av ett omfattande neuronalt nätverk
Det vestibulära systemet d v s balansorganen. balansnerverna och lillhjärnan är en del av stort nätverk av andra nervsystem. Det illustreras nedan med symbolen “balansorganet”. I min presentation har jag beskrivit de neurofysiologiska förutsättningarna och det neuronala nätverkets för- och nackdelar.
Nätverkets fördelar
Det går att läsa av alla balanssystemets viktigaste impulser genom att analysera ögonrörelser och hållningsmuskulatur.
Frenzelglasögon, videonystagmosskopi, impulstest, följerörelse- och saccadtester, VEMP och posturografi är etablerade tekniker för att kartlägga balanssystemets viktigaste impulser och därmed kunna särskilja normala vestibulära impulser från rubbade.
Undersökare som behärskar tre ögonmotoriska test “HINTS for stroke” kan dessutom särskilja godartade yrselorsaker från de fåtal fall när yrsel beror på stroke och andra centrala störningar.
Nätverkets nackdelar
Att balanssystemet är del av ett så omfattande neuronalt nätverk medför vid skador även en aktivering av många andra nervsystem än balansbanorna. Det leder till att patienter med yrsel tenderar att fastna som en fluga i ett spindelnät.
Ju mer patienten kämpar för att komma loss, ju större mer sprids rörelserna till andra delar av spindelnätet.
Aktiveringen av olika system medför symtom som inte har direkt med balansfunktionen att göra. Kopplingarna till ångestsystemet och kopplingen till limbiska systemet-hippocampus medför en icke-fysisk invaliditet som ofta är mycket större än yrseln och balansstörningen i sig.
Här är tio anledningar till yrsel är svårt. Bidra gärna med några orsaker till.
1-Nervsystemets sammankopplingar ger många komplexa symtom
2-Samma sjukdom kräver olika behandlingar
3-Yrselorsakerna förändras med tiden
4-Sjukvårdssystemet inte anpassat för komplexa konsultationer
5-Undersökning av vestibulära nervsystemet -utrustning och vana saknas
6-Yrselanamnes -opålitligt diagnostiskt verktyg
7-Timingproblem: svårt att bli undersökt i tid
8-Patientens stora återförsäkrings behov
9-Vårdgivarens oro
10-Kunskaper om vanliga yrselsjukdomar ojämnt spridda
Vid störningar i balanssystemet är det vanligt att flera andra nervcentra aktiveras. En skada i ett balansorgan kommer att påverka ögonens motorik, aktivera kräkcentrat, vaguskärnan och formatio reticularis i hjärnans stam. Det medför symtom som liknar åksjuka.
Skador i balansorganens båggångar ger karusellkänsla, isolerade skador i balansorganens hinnsäckar torde ge den drabbade en diffus ostadighets- och desorienteringskänsla. Och om skadan sprids från balansorganet till grannen hörselorganet, då uppkommer också olika ensidiga hörselsymtom, från diffus en fyllnadskänsla till fullständig dövhet i det skadade örat.
En del patienter beskriver en tryckkänsla över öronen eller i huvudet. Huvudrörelser brukar oftast förvärra yrselkänslan, därför är det vanligt att yrseldrabbade minskar sina normala huvudrörelser. Det leder i sin tur till stelhet och värk i nackens muskler. Eftersom ångest- och balanssystemet är sammankopplade uppkommer ofta en känsla av skräck, en känsla att man drabbats av ett livshotande tillstånd.
1-Nervsystemets sammankopplingar ger många komplexa symtom
Yrselsjukdomar kan därför resultera i en kaskad av olika fysiska och icke-fysiska symtom. Denna blandning av olika symtom medför att yrselpatienters besvär kan uppfatts som svårgreppbara.
Även om yrselsjukdomen är den samma kan drabbade utveckla helt olika symtom och invaliditet. Vissa yrseldrabbade lider mest av svårigheterna att fokusera blicken, av eftersläpningskänsla och av obehag vid huvudrörelser. Andra plågas av koncentrations- och minnesproblem. Andras bekymmer upptas mest av balansstörningen och ostadighetskänslan. Ett mycket vanligt symtom är en känsla av utsatthet och att ha förlorat kontrollen.
Svårstyrda patientremiss-flöden
Utan att först genomföra en kartläggning av patientens egentliga invaliditet är det svårt att prioritera remisser till rätt vårdnivå. Det är svårt att avgöra vilka patienter som borde klaras i primärvården och vilka som behöver en specialistkonsultation.
2-Samma sjukdom kräver olika behandlingar
Yrselsjukdomar ger de flesta drabbade en känsla av utsatthet och är en kraftfull kontrollförlust. Även denna invaliditet varierar stort. Vårdgivarens behandlingsmål är att återskapa kontroll åt den drabbade. Eller åtminstone en känsla av att ha återfått kontroll.
Vårdgivarens behandlingsstrategi och arbetsinsats kommer att behöva detaljanpassas till patientens förutsättningar att återskapa kontroll. Innan dess behöver patientens invaliditet kartläggas i detalj så att man kan ta ställning till vilka verktyg patienten saknar.
Färdiga behandlingsscheman är sällan vägen framåt med dessa patienter.
Istället är fingertoppskänsla och en tydlig och säker diagnostik de avgörande framgångsfaktorerna.
En säker diagnos är minst halva behandlingen och fundamentet för att patienten ska kunna återskapa kontrollen igen.
Globalt sett lämnar sannolikt många yrselpatienter läkarmottagningen med ett recept på dämpande läkemedel. Att bara dämpa de vegetativa symtomen från hjärnstammens aktivering kan visserligen minska besvären men man ska vara klar över att man inte alls påverkar en stor del av patientens invaliditet med läkemedel som dessa.
3-Yrselorsakerna förändras med tiden
Det är vanligt att yrselns orsaker varierar och ändras med tiden. Flera veckor efter ett insjuknande med kristallsjuka kan andra yrselorsaker än den första inledande ha utvecklats. Om kristallsjukan har läkt ut är det inte längre repositionsmanövrar som hjälper patienten vidare. Vårdgivare som inte analyserar patientens aktuella invaliditet kan förledas att fokusera sin behandling enbart på den inledande yrselorsaken.
Många patienter med sekundära funktionella symtom efter kristallsjuka behandlas med månadslånga Semontmanövrar eller andra sjukgymnastbehandlingar till tveksam nytta.
4-Sjukvårdssystemet inte anpassat för komplexa konsultationer
Det svenska sjukvårdssystemet är inte anpassat för komplexa konsultationer, det är konstruerat för “ett symtom – en mottagningstid”. De flesta yrselutredningar bedrivs på 15-20 minuter, men under en så begränsad konsultation kan detvara svårt att ens reda ut vad en yrseldrabbad egentligen har för besvär.
ÖNH bedömning: inga tecken på otogen störning. Neurologi: inga central tecken. Kardiologisk konsult: inget kardiellt. En yrselpatients resa i specialistsjukvården kan resultera i många friande undersökningar. Specialistsjukvården gynnar inte tvärvetenskapliga bedömningar, det missgynnar därmed identifieringen av patienternas aktuella och egentliga yrselorsaker.
Inom sjukvården framstår yrseldrabbade som Svarte-Petter-patienter. De är svårdiagnostiserade, kräver mycket tid och utredning men ger offentliga vårdgivare en oproportionerligt låg ersättning. Andra patienttyper ter sig lättare och tacksammare att arbeta med.
5-Undersökning av vestibulära nervsystemet -utrustning och vana saknas
Trots att de vanligaste orsakerna till yrsel medför diagnostiska ögonrörelser, undersöks denna del av nervsystemet sällan i allmän sjukvård. Trots att analys av ögonrörelser har visat sig vara en överlägsen teknik för att särskilja godartad yrsel från stroke, används den ännu inte på alla svenska akutmottagningar. Tre kliniska ögonmotortest HINTS for stroke har visat sig överträffa MR hjärna vid tidig diagnostik av stroke i lillhjärna och hjärnstam (Kattah 2009)
Det saknas ofta utrustning för att kunna göra närmare undersökningar av ögonrörelser. Frenzelglasögon används bara sporadiskt. Men framför allt saknas vana att tolka ögonrörelser.
Även detta har sin förklaring i det svenska sjukvårdssystemet. Det saknas både åtgärdskoder och ersättningar för att utföra närmare undersökningar av det vestibulära systemet. I våra närmaste nordiska grannländer och inom EU ersätts vestibulära undersökningar i offentlig sjukvård. VHIT, VEMP, SVH är etablerade undersökningstekniker av patienter som söker för yrsel- och balansstörningar. Utomlands är det vanligt att de genomförs polikliniskt av yrselintresserade öronläkare och neurologer. Men eftersom ersättningssystem helt saknas genomförs dessa undersökningarna i Sverige bara på Yrselcenter och på en handfull universitetskliniker.
Istället är det vanligt att yrseldrabbade utreds med mätningar av blodtrycket, blodprovstagning, EKG och undersökningar av nacken och röntgen av hjärnan. Trots att dessa undersökningar sällan kan påvisa de vanligaste yrselorsakerna. Men för dessa undersökningar utgår en offentlig ersättning.
6-Yrselanamnes -opålitligt diagnostiskt verktyg
Den yrseldrabbades sjukhistoria i sig kan vara ett otillräckligt diagnostiskt verktyg. Yrselanamnes kan vara ett förädiskt träsk. För patienten är det svårt att veta vilka av symtomen som är viktiga att berätta om. Är det de nuvarande eller de som initiala?
Det krävs en erfaren, intresserad och närvarande vårdgivare för att samla information ur en yrselanamnes. Och det krävs tid, det är inte konstruktivt att jäkta fram en yrselanamnes. Å andra sidan måste vårdgivaren ha tillräckligt civilkurage för att kunna begränsa patienter som fokuserar sin sjukhistoria kring informationer som inte alls är diagnostiskt användbara.
För diagnostisk framgång krävs också ett särskilt tänkande där indicier från sjukhistoria och ögonundersökningar används som stöd för och emot olika yrselorsaker. Att diagnostisera yrsel kan vara ett detektivarbete och ibland tar det tid innan patienten symtom utvecklas så att det blir uppenbart vad orsaken till yrseln ska kallas för.
7-Timingproblem: svårt att bli undersökt i tid
Yrselsymtom uppkommer ofta som återkommande attacker. Under en yrselattack kan man vara för sjuk för att ta sig till en vårdgivare. Det kan vara så lång latens mellan yrsel och undersökning att man vid undersökningen flera veckor efter insjuknandet inte minns detaljsymtomen längre.
Symtomen vid Godartad lägesyrsel har ofta en särskild tidsdynamik. Mest symtom uppkommer nattetid och på mornarna. I takt med patientens dagliga huvudrörelser minskar ofta den mekaniska båggångsstörningen.
Vid läkarens provokationer i Hallpike-lägen på eftermiddagen har alla tecken på BPPV försvunnit spårlöst. Till patientens stora förvåning. Men efter en uppresning på kvällen efter 2 timmar i TV-soffan kan symtomen återkomma.
8-Patientens stora återförsäkrings behov
Reptilhjärnans blixtsnabba beslutsförmåga tar över frontallobens långsamma tänkande vid stress i allmänhet och vid kontrollförluster och yrselupplevelser i synnerhet. Det leder till en stark rädsla för att ha drabbats av en allvarlig och livsförkortande sjukdom.
Det medför stora krav på vårdgivarens management av yrselkonsultationen. En vårdgivare som inte inger förtroende, som tvekar, inte tar de beskrivna symtomen på allvar eller som inte verkar kunna utesluta allvarlig sjukdom ersätts ofta av ett nytt besök hos en annan vårdgivare.
Även en vårdgivare som visserligen fattar rätt diagnos men som inte kan förklara orsakerna för patienten kommer att bli ifrågasatt och patienten söker en second opinion i andra delar av sjukvården.
9-Vårdgivarens oro
Även vårdgivare kan uppleva oro för att missa en allvarlig sjukdom. Ju mindre kunskap och ju mindre aning läkaren har, desto större är benägenheten att genomföra olika utredningar, även om dessa inte ter sig medicinskt motiverade.
Kombinationen läkare utan någon aning vad yrseln beror på och panikslagen patient där båda oroar sig för en allvarlig sjukdom leder i regel till en mängd medicinskt helt omotiverade överutredningar s k utredningskaruseller. Men för varje utredning som utfaller normalt riskerar patientens oro att öka ytterligare eftersom diagnos och förklaring till de obehagliga symtomen uteblir.
Röntgen av yrselsjukas hjärna
Remiss för neuroradiologisk utredning av yrsel är en mycket vanlig åtgärd. Trots att det ofta saknas en medicinsk motivering för röntgen av hjärnan. För många vårdgivare är det ett snabbt och bekvämt sätt att kunna avsluta en tidspressad yrselkonsultation och att samtidigt demonstrera för patienten att man tar dennes oro för allvarlig sjukdom på största allvar.
Mikael Karlberg har sammanställt undersökningar om medicinskt omotiverad användning av CT hjärna vid yrsel och vid akut yrsel.
Henry Ford Hospital akutmottagning
1681 yrselpatienter. 48% utreddes med akut CT hjärna. Andelen signifikanta kliniska fynd 0,74%. Kostnad för röntgenundersökningarna 988200 USD
Växjö akutmottagning
200 yrselpatienter. 74% utreddes med akut CT hjärna. Andelen signifikanta kliniska fynd 3,4%. 63% lades in på sluten vårdavdelning
Norrlands universitetssjukhus Umeå 10 veckors studie 93 inläggningar pga akut yrsel varav 72 tackade ja till deltagande i studien
30% visade sig lida av kristallsjuka. Medelvårdtiden var 3 dygn. CT och/eller MR hjärna hade utförts på 75% av de inlagda patienter. Beräknad kostnad onödig vårdtid 325 000 SEK. Beräknad kostnad onödiga röntgenundersökningar 70000SEK
Se Måns Magnussons och Mikael Karlberg inlägg i Läkartidningen “Sluta bestråla alla yra hjärnor”
10-Kunskaper om vanliga yrselsjukdomar ojämnt spridda
Kunskaperna om vanliga orsaker till yrsel är ojämnt fördelade inom sjukvården. Gamla omoderna synsätt kring yrsel förekommer fortfarande. Många vårdgivare uppfattar yrsel som något oförklarligt och psykiskt.
Kunskapsutvecklingen inom området yrsel- och balanssjukdomar “Neurootologi” har varit expansiv de senaste 15-20 åren. Men Du som deltog i denna workshop har nu mycket bättre förutsättningar för ett bättre management av Dina yrselpatienter.
Om Du har några kommentarer eller om vill Du bidra med egna erfarenheter om varför yrsel blir svårt, ta kontakt med mig via kontaktformuläret. Hälsningar från Christian Geisler