Yrselcenter logga

MottagningarYrselcenter NeuropsykiatriFunktionell yrsel – diagnos och behandling

Funktionell yrsel - behandling

2019 Anders Lundin, leg läkare, neurolog och psykiater. Medicine doktor

Funktionell yrsel, spänningsyrsel, fobisk yrsel

Vid yrsel finner man inte alltid någon medicinsk orsak till besvären. Ibland hittar man små avvikelser – som dock inte står i rimlig proportion till symtomens svårighetsgrad eller till funktionsnedsättningen. Sådan medicinskt oförklarad yrsel kallas funktionell, fobisk eller för spänningsyrsel. Psykologiska faktorer har då stor betydelse. Funktionella symtom, som yrsel, orolig mage och spänningshuvudvärk, är vanliga problem i alla medicinska specialiteter.

Yrsel och oro – hur hör de ihop?

Yrsel och ostadighet och att ramla omkull är obehagligt, ibland skrämmande och utlöser, oavsett orsak, oro och rädsla hos många. Ibland blir obehaget av den kontrollförlust som yrseln eller fallet medförde ett större problem än själva yrseln. Yrseln förstärks av oron att den inte ska ge med sig eller att yrseln beror på en bakomliggande sjukdom som är farlig eller aldrig kommer att gå över. Det känns som om man är på väg att ramla omkull eller svimma och man får anstränga sig för att hålla balansen. Tilliten till den egna balansen rycks undan, vilket ger en känsla av ostadighet. En ond cirkel har skapats, där yrsel och ostadighet ger upphov till oro, spänning och en förhöjd uppmärksamhet på hur aktiviteter eller omgivningsfaktorer påverkar balansen. Hjärnans upptagenhet av balansen stör den normala automatiska regleringen av balansen. Man känner obehag i situationer som folksamlingar, buss, t-bana och att gå i varuhus eller shoppingcentra. Att ta sig över en trafikerad gata, gå nerför i trappor, kliva på en rulltrappa i farten eller köra bil i hög hastighet är andra aktiviteter som kan utlösa eller förstärka symtomen. Ostadigheten beskrivs ofta som att det gungar, som att man är på en båt i sjögång och att man behöver hålla sig i något för att inte ramla. Somliga tittar var de sätter ner fötterna. Vanligen är det svårast att stå stilla – att vänta på sin tur i kassakön eller stå och prata med någon och behålla ögonkontakten kan vara kritiska situationer – eller bara promenera långsamt. Somliga tycker att de svajar onormalt mycket när de står stilla, upplever obehag av detta och försöker minska på svajet. Löpning eller livligare aktiviteter går ofta bättre. Vid långvarig ostadighet och yrsel är detta den dominerande orsaken till yrsel.
Yrsel under lång tid ger trötthet. Det slukar energi att aktivt hålla balansen. Man får svårt att koncentrera sig, minnet försämras, sömnen blir störd alternativt får man ett ökat sömnbehov.

Yrsel och panikattacker

Yrseln kan utlösas av en störning i balansorganen – som vid lägesyrsel (”kristallsjuka”) eller vestibularisneurit (”virus på balansnerven”) – eller av en panikattack. Andra symtom på panik kan förekomma, som hjärtklappning, tryck över bröstet, dimsyn, matthet, darrighet, svimningskänsla och illamående, parat med en stark olust. Ibland mattas intensiteten i attackerna av efter en tid och övergår i en mer diffus och ihållande ostadighet som dock är extra svår att uthärda i sådana miljöer och situationer som brukar utlösa panikattacker.

Tecken på att oro och rädsla har ett finger med i spelet vid yrsel är om

• yrseln uppträder tillsammans med hjärtklappning, andnöd eller plötslig matthetskänsla.
• man börjar undvika miljöer och situationer som utlöser yrsel eller där yrsel vore extra jobbigt.
• man tänker ofta på sin yrsel och föregriper situationer – affärer, resor, bjudningar, möten, allmänna kommunikationer mm – där det vore obehagligt att bli yr och man målar upp obehagliga scenarier för sitt inre.

Vem drabbas av funktionell yrsel?

Ansvarsmedvetna, ambitiösa och plikttrogna personer med stort behov av ordning och kontroll utvecklar lättare funktionell yrsel. De vill ha kontroll, inte bara på livet och tillvaron i stort utan även på sig själva och den egna kroppen, och de har svårt att släppa tanken på yrseln. De kan vara hypokondriskt lagda eller hälsoperfektionister som har svårt att tolerera även små förändringar i den upplevda hälsan – ”det måste vara något som är fel”.

Medicinering

Personer med funktionell yrsel uppfattar sig ofta som psykiskt friska och känner sig främmande för eller har svårt att tillägna sig psykologisk behandling som samtalsterapi eller KBT. Flera undersökningar har visat att yrsel och ostadighet försvinner helt hos de flesta vid behandling med SSRI-läkemedel, som förstärker effekten av hjärnans eget serotonin och som också används vid behandling av depression eller ångest och oro.
Personer med funktionell yrsel är ofta negativa till mediciner. Tanken på att medicinera ger rädsla för biverkningar och väcker, liksom yrseln, rädsla att bli påverkad på ett sätt som man inte har kontroll över. Men medicinen gör, i motats till det som många befarar, att man får tillbaka kontrollen över sitt liv – det som yrseln gjorde att man förlorade.

Hur går behandlingen till?

Behandlingen och återhämtningen från funktionell yrsel är en process som tar 6 – 12 månader. För att ställa diagnosen krävs att man går igenom symtomen noggrant och analyserar sjukdomsorsaker och utlösande faktorer. Därefter tar man kontroll över symtomen med läkemedel. Uppföljning sker efter cirka två månader. Det kan ta 3 – 6 månader att hitta rätt inställning av läkemedel och dos. När symtomen blivit hanterbara gäller det att återuppta de aktiviteter som yrseln förhindrat. Efter hand återvänder då tilliten till den egna balansen. Målet – som de flesta uppnår – är att bli fri från yrsel och ostadighet, att kunna lita på sin balans och att hitta tillbaka till det liv man levde innan yrseln uppträdde.

Behandlingens avslutning

Efter sex månaders besvärsfrihet tar man ställning till om man ska fortsätta behandlingen. Om det är första gången man är sjuk och livet i övrigt är stabilt prövar man i regel att långsamt trappa ut medicinen. I annat fall fortsätter behandlingen ytterligare en tid. Man har inga negativa effekter av långtidsbehandling.

”Det måste vara något fel”

Det är svårt att acceptera att man kan ha svåra besvär utan att det finns någon medicinskt påvisbar störning i de organ som reglerar balansen. Många med funktionell yrsel är obekväma med att behandlas med psykofarmaka, eftersom psykiska problem uppfattas som mindre verkliga än en kroppslig sjukdom och att vi kan bli friska om vi bara tar oss i kragen och skärper oss. Men funktionell yrsel är påtaglig och det ligger många gånger utanför den medvetna viljans kontroll att bemästra den. Att inte ha kontroll över sina känslor och sitt beteende uppfattas lätt som uttryck för svaghet eller dumhet och förknippat med dålig prognos, vilket är svårsmält för den som annars är framgångsrik i studier eller yrkesliv. Man fokuserar därför hellre på kroppsliga symtom, som inte upplevs som lika skamliga.
Funktionell yrsel är plågsamt och begränsande men kan behandlas effektivt.

Medicinering

Varför medicinerar man?
Behandlingen minskar inre spänning, oro, stress och ångest samt den förhöjda uppmärksamhet på den egna balansen som ligger till grund för funktionell yrsel. Man använder i första hand serotoninförstärkande läkemedel, SSRI – Serotonin Reuptake Inhibitors, på svenska: serotoninupptagshämmare. Serotonin är ett signalämne som hjärnans nervceller använder för att kommunicera med varandra. Serotonin deltar i regleringen av funktioner som oro, ångest, stress, stämningsläge, irritabilitet, impulsivitet, sömn och sexualitet. SSRI gör att serotonin kan verka längre tid i mellanrummet mellan nervcellerna vilket ger en förstärkt effekt av hjärnans eget serotonin.

Vilka läkemedel används?
Escitalopram förstärker effekten av serotonin. Man kan må sämre den första tiden – de symtom man vill behandla tenderar paradoxalt nog att förstärkas. Sömnen kan tillfälligt försämras. För att undvika biverkningar och underlätta insättandet trappas därför Escitalopram upp stegvis från en låg startdos och kombineras med en milt lugnande medicin, Oxascand (Sobril). Efter 4 – 5 veckor avtar biverkningarna och då kommer de positiva effekterna. Man trappar då ut Oxascand. Med denna metod är det bara ett fåtal personer som känner av de initiala biverkningarna.

Blir man beroende?
Oxascand är ett bensodiazepin, vilket kan ge beroende vid långvarig användning. Det är dock ingen risk för beroendeutveckling vid behandling under några få veckor med planerad nedtrappning. Risken att bli beroende av Oxascand är jämförbar med risken att bli alkoholist om man under några veckors semester dricker två glas vin om dagen. Escitalopram ger inget beroende.

Vilka biverkningar får man?
Utöver den förstärkning av symtomen som man kan uppleva under upptrappningsfasen har Escitalopram få biverkningar. Man blir inte personlighetsförändrad och inte heller ”en zombie”. Den långa listan av biverkningar i FASS är missvisande liksom en del skriverier på internet. SSRI används av 8 – 9 % av svenska folket, eftersom de mår bra av det och har få eller inga biverkningar.
Det blir svårare att få orgasm när man har sex. För de flesta påverkar det inte sexlivet på något avgörande sätt. Sexlusten kan minska. Många mår dock så dåligt innan de börjar ta medicinen att de får bättre sexlust när välbefinnandet – tack vare medicinen! – ökar. Erektionsproblem är ovanligt. Sexuella biverkningar kan tas upp med behandlaren.
Escitalopram förstärker effekten av alkohol. Man kan dricka måttliga mängder alkohol under medicinering, men vid större mängder (”en fylla”) kan man få minnesluckor och göra saker som man ångrar efteråt. SSRI under graviditet ger ingen ökning av risken för fosterskada.

Hur går man till väga?
Medicinen tas på morgonen eller på kvällen och sätts in på följande sätt:

vecka 1 vecka 2 vecka 3 vecka 4 vecka 5
Escitalopram 5 mg 10 mg 15 mg 15 mg forts 15 mg
Oxascand 15 mg 15 mg 15 mg 7,5 mg 0

Oxascand kan tas vid samma tillfälle eller delas upp i två eller tre doser per dag.

Hur länge pågår behandlingen?
När man varit symtomfri i minst ett halvår gör man en ny avstämning och tar ställning till fortsättningen. Om prognosen är gynnsam avslutar man behandlingen. Man minskar då dosen med 5 mg per månad.