Lägesrelaterad yrsel och kristallsjuka – frågor & svar

2023 Christian Geisler leg. läkare spec. Hörsel- & Balansrubbningar och spec. ÖNH sjukdomar. Yrselcenter Stockholm

Yrselsymtom som uppstår i samband med lägesförändringar

Vanligast är att utlösa yrseln genom huvudrörelser

i roll-planet: att liggande på rygg vrida huvudet mot höger eller mot vänster

i pitch-planet: att sitta upp från liggande och att bocka sig framåt eller att ligga ned på rygg och titta uppåt

Begreppet ”godartad” används för lägesrelaterade yrselsymtom vid mekaniska störningar i ett balansorgan. Det är det man i folkmun kallar ”kristallsjuka”

Begreppen ”atypisk” och ”elakartad” används för lägesrelaterade yrselsymtom som inte är kristallsjuka utan som beror på störningar i det centrala nervsystemet. Sådana störningar kan vara migränrelaterade, bero på inflammatorisk nervsjukdom MS eller bero på andra sjukdomstillstånd i hjärnans stam eller i lillhjärnan

Balanssystemets och balansorganens impulser är sammankopplade med ögonen

Genom att analysera ögonrörelser som uppkommer vid yrselattackerna kan alla varianter av lägesrelaterad yrsel diagnostiseras

Ögonrörelserna kallas nystagmus. De uppkommer automatiskt och kan inte förhindras med egen vilja

För att provocera fram yrselanfallen testar vi dig i olika lägespositioner. Till exempel i ryggläge, sidoläge, framåtlutning eller att ligga bakåt med huvudet vridet. Undersökningarna kan utföras på en brits eller i en särskild undersökningsstol (TRV stol) där du kan undersökas i alla lägespositioner

För att tydliggöra ögonrörelser används särskilda dataprogram som kan analysera ögonrörelsernas olika vektorer det vill säga deras vertikala- horisontella och torsionella komponenter

Särskilda diagnostiska kriterier används för att beskriva dokumenterade ögonrörelser som ”typiska & godartade” eller ”atypiska & elakartade”

Om din undersökning påvisade atypiska undersökningsfynd har vi också utrett dig med andra tester som undersökte hjärnans funktioner och nerver

Kristallsjuka uppkommer när kristaller lossnar från hinnsäcken utriculus i ett av balansorganen. Idag anses åldrande-processer förklara uppkomsten av sprickor i kristallernas yta och i gelstrukturen som ska hålla dom på plats. Fragment och smulor av balanskristaller kommer då att lossna och med tyngdlagens hjälp falla ned och ansamlas i någon av balansorganets gångar.

Balansorganets sinnessystem är mycket känsligt. Normalt sett ska vätskan i balansorganet vara klar. När tunga partiklar rör sig i båggångarna uppkommer både stora dramatiska och mindre dramatiska felimpulser. Felimpulserna sänds via balansnerverna till hjärnan, där sammanställs dom med många andra balansimpulser. Om balanssystemets signaler inte är samstämmiga uppkommer kaos och tillståndet ”yrsel”. Kristallsjuka är ett helt och hållet mekaniskt fel. Kristallsjuka är den allra vanligaste globala orsaken till yrsel- och balansrubbning

Lithiasis är det grekiska ordet för stensjukdom.

Kristallsjuka på grund av lösa kristaller i en båggång är vanligast (90%). På grekiska: canalo-lithiasis.

Kristallsjuka på grund av kristaller som har fastnat på båggångens känselspröt är mindre vanligt (10%). På grekiska: cupulo-lithiasis.

Kristallsjuka förekommer i väldigt många olika varianter beroende på

vanligast

Lösa kristaller i bakre båggången

Lösa partiklar i mellersta båggången

Kristaller som har fastnat på känselsprötet i mellersta båggången

Lösa kristaller i flera båggångar samtidigt

Kristaller som delvis är lösa i båggången och delvis har fastnat på ett känselspröt

Kristaller som har fastnat på känselsprötet i bakre båggången

Lösa kristaller i bägge balansorganen samtidigt

Kristaller som har fastnat på känselsprötet i den främre båggången

Kristallmarmelad – kristaller som blockerar känselsprötet så att det inte kan röra sig

Lösa kristaller i främre båggången

Kristaller som har kristalliserat med varandra och inte kan flyttas ur båggången

ovanligast

Nej, kristallsjuka är oftast ett mekaniskt fel i bara det ena balansorganet. Bara 5% av all kristallsjuka uppskattas bero på lösa partiklar i båda balansorganen samtidigt. I dessa fall har den dubbelsidiga kristallsjukan i regel utlöst av en skallskada. Många varianter av kristallsjuka ger yrselsymtom vid huvudrörelser åt både höger och åt vänster och misstolkas därför som dubbelsidig kristallsjuka

Balanssystemets och balansorganens impulser är sammankopplade med ögonen

Genom att provocera båggångarna en i taget eller parvis och analysera de ögonrörelserna som uppkommer kan alla varianter av mekaniska båggångsstörningar diagnostiseras

Ögonrörelserna kallas nystagmus. De uppkommer automatiskt och kan inte förhindras med egen vilja

För att tydliggöra ögonrörelser används tekniska hjälpmedel VNS VNG Nystagmocatcher Vertigocatcher

Provocerande lägestester ger tydligast yrselkänsla när de lösa partiklarna är som mest ihopklumpade. Kristallklumparna är mest organiserade under tidig morgon och under tidig förmiddag innan man hunnit göra så många huvudrörelser. Passa alltså på att göra egna re-positionsmanövrar just då

I ett normalt balanssystem sänder balanssinnets olika sensorer samstämmiga rapporter till hjärnan

Om kristaller utövar mekanisk påverkan mot ett av balansorganets känselspröt, uppkommer en felimpuls som avviker från de övriga sensoriska rapporterna

Hjärnan får då ta emot sensoriska intryck som inte stämmer överens, så kallad sensorisk mismatch. Det leder till förvirring i hjärnan. Även åksjuka och sjösjuka framkallas av sensorisk mismatch.

1- Gravitation Vid släta lättrullande partiklar i båggången kan det i de flesta fall räcka att långsamt röra huvudet i gångens plan. Med hjälp av gravitationen (tyngdlagen) kan partiklarna förflyttas runt i gången, från området vid känselsprötet, mot båggångens utgång och tillbaka till hinnsäcken. För att behandla lättrullande och normalstora partiklar i den bakre båggången behöver man i princip bara göra en väldigt långsam kullerbytta bakåt. Rörelsen måste utföras precis i den drabbade båggångens plan. Den mest använda gravitationsmanövern i världen är Epley´s manöver.

2- Acceleration För tillstånd där partiklarna hakar upp sig i varandra eller i båggången vägg, räcker inte gravidationskraft som motor för att flytta partiklarna. I dessa fall behövs accelerationskrafter som ger ett större tryck mot de fastnade kristallerna. Den mest använda accelerationsmanövern i världen är Semont´s manöver.

3- Vibration När partiklarna klibbat fast i gångens väggar, i varandra eller på känselsprötet kan man också försöka påverka tillståndet med vibration. Vibrationskraft kan tillföras med särskilda vibratorer som hålls mot skallbenet bakom det drabbade örat. Man kan också försöka med yviga huvudskakningar. Vibrationsenergi är oriktad, det betyder att den inte knuffar fastsittande partiklar åt något särskilt håll.

4- Acceleration-Deacceleration (TRV teknik) Om ingen av ovanstående metoder har fungerat mot din kristallsjuka, kan båggången rengöras från partiklar med TRV teknik. Utebliven förbättring kan beror på att partiklarna har fastnat i varandra, i båggångsväggen eller att partiklarna är för små och lätta för att kunna flyttas med traditionella manövrar. Då behövs ännu starkare rörelseenergi för att flytta partiklarna ut ur båggången.

För att knuffa partiklarna åt rätt håll krävs utöver re-positionsmanövern ett tillskott av rörelseenergi. TRV teknik innebär att de lossnade partiklarna i din båggång vid upprepade tillfällen under manövern accelereras mot en stum stoppkloss (så kallad acceleration-deacceleration). Rörelseenergin tillförs precis tangentiellt mot den symtomgivande båggången. Den extra rörelseenergi som tillförs motsvarar 1G-1,3G och kan liknas med en snärtande-knuffande kraft som träffar partiklarna bakifrån.

Genom att flytta tillbaka kristallerna från området nära känselsprötet tillbaka till balansorganets hinnsäck eller till en plats där de kan lösa upp sig

Det görs genom en eller några upprepade re-positionsmanövrar

Manövrarna utförs i en undersökningsstol, på en brits eller i en särskild re-positionsstol

Du kan genomföra egenbehandlingar på din säng

Vibration mot skallbenet med en frekvens som påverkar balansorganet används för att partiklarna inte ska fastna i varann eller i gångens väggar under repositionen.

Varför bör manöverns hastighet anpassas till de lossnade kristallernas storlek?

Om de lossnade partiklarna är stora och tunga kan manövern genomföras i normal hastighet.

Om de lossnade partiklarna däremot är små och lätta behöver manövern genomföras betydligt långsammare för att tyngdlagen ska orka förflytta dom tillbaka till hinnsäcken. Riktigt små partiklar och utsmetade partikelfragment kan bara flyttas med accelerationskrafter, till exempel med hjälp av TRV stol.

Genom att vibrera loss partiklarna från känselsprötet och att sedan behandla dom som lösa partiklar i båggången

Genom att du ligger och sover bara på den friska sidan under en eller två nätter så att partiklarna lossnar med hjälp av tyngdlagen

Genom en särskild tillgäggsbehandling (TRV teknik) där man tillför accelerationskraft i planet för det drabbade känselsprötet motsvarande 1,3G under repositionsmanövern. Behandlingen kan behöva upprepas vid 3-5 tillfällen för lyckas få bort partiklarna från känselsprötet

Genom att vänja hjärnan vid den felaktiga informationen, så kallad tillvänjnings-träning

Ja. 30% av patienter med kristallsjuka förväntas få ett återfall inom 6-12 månader från det första insjuknandet.

En studie påvisade ett särskilt stort insjuknande under tidig vår

Det har tolkats som stöd för en teori om att vitamin-D-brist kan vara en utlösande faktor

Tydliga vetenskapliga rön saknas. Förbyggande D-vitaminbehandling kan provas

Du kan överväga att:

Mekaniska båggångsstörning ger oftast mest besvär under nätter och tidigt på morgonen när huvudet har hållits stilla en längre period. När du väl börjat röra huvudet kan de lösa kristallklumparna komma att övergå i moln-formationer. Det medför risken att yrselanfallen inte längre kan provoceras när du väl fått tid för undersökning på vår mottagning senare samma dag. Men nästa morgon återkommer yrselanfallen igen.

Ny telemedicinsk undersökningsteknik gör det möjligt att bedöma dina återfall utan att du behöver resa till Yrselcenters mottagning. Istället genomför du själv en fem minuter lång undersökning i din säng tidigt på morgonen. Genom att filma höger ögas rörelser samtidigt som du genomför lägestester kan din lägesyrsel dokumenteras. När du har sänt in videoklippet till Yrselcenters GDPR säkra molntjänst, kan dina ögonrörelser analyseras. Via vår chat funktion får du besked om vilken båggång som är drabbad och vilken manöver du ska utföra. Nästa morgon genomför du en ny distansundersökning och skickar in den för analys. Du får en bekräftelse från balansläkaren när ditt skov av kristallsjuka är färdigbehandlat.

Med telemedicinska undersökningar kan dina balansimpulser följas oavsett var i världen du befinner dig. Det ger dig snabb kontroll vid återkommande yrselepisoder

En gyroskopisk konstruktion som gör det möjligt att snabbt och tryggt diagnostisera och behandla alla typer av lägesrelaterad yrsel. TRV stolen (efter sin franska innovatör dr Thomas Richard-Vitton) är en 650 kg tung stålkonstruktion med inbyggda motvikter som kan roteras i tre dimensioner. Juni 2020 fanns 135 TRV re-positionsstolar i världen, utspridda i 35 länder. I de nordiska länderna toppar Danmark med 13 st TRV-stolar. I Norge finns 6 st. Finland och Island saknar stolar. I Sverige finns för närvarande 4 TRV-stolar. Spännband över skuldror, bröstkorg, panna och ben gör att du sitter tryggt och bekvämt fastspänd under en behandling. Möjligheten till lägesprovokationer i alla plan gör det enkelt att framkalla och behandla alla varianter av lägesrelaterad yrsel och diagnostisera om det rör sig om en typisk mekanisk störning ”kristallsjuka” eller om yrseln beror på fel i det centrala nervsystemet.

Stolen är konstruerad för att kunna accelerera båggångspartiklar åt rätt håll med betydligt större krafter än de som uppkommer vid traditionella gravitations- och accelerationsmanövrar på brits. TRV teknik innebär att man under en re-positionsmanöver kan välja att tillföra extra mycket rörelseenergi motsvarande 1G-1,3G. Det sker genom upprepade och regelbundna accelerationer-deaccelerationer (Shockbehandlingar) av den drabbade båggången under hela manöverns genomförande. Manövrar som utförs tillsammans med sådana knuffande-snärtande tilläggskrafter är oftast omedelbart botande och minskar också risken för kvarvarande mikropartiklar i den behandlade båggången. mer info

När traditionella repositionsmanövrar inte har lyckats, när lossnade partiklar är väldigt små, lätta eller uppträder som gegga. För personer med nackskador, ledsjukdomar, som har svårt att hänga med huvudet bakåt, som är nyopererade eller som har generella svårigheter att röra sig.

Ett nyupptäckt men ännu outforskat tillstånd med små lossnade mikropartiklar i balansorganens båggångssystem. Partiklarna är för små och lätta för att framkalla typiska lägesrelaterade yrselanfall men misstänks kunna ge upphov till en daglig diffus ostadighetskänsla, illamående och ökad åksjukebenägenhet. Partiklarna är för lätta för att kunna behandlas med traditionella re-positionsmanövrar. Men de kan diagnostiseras och behandlas med en gyroskopisk TRV stol. mer info

För hundra år sedan, 1921, beskrevs det första fallet av kristallsjuka.

Sedan 1960-talet har förståelsen kring mekaniska störningar i balansorganen successivt ökat. Schuknecht föreslog 1969 att kristallsjuka var ett tillstånd som berodde nedtyngda känselspröt på grund av lossnade kristaller. Senare förstod man att lösa partiklar som rörde sig i båggången var ett ännu vanligare tillstånd än kristaller som hade fastnat på känselspröten. På 1990 -talet började John Epleys och Alain Semonts re-positions manövrar mot lösa kristaller i bakre båggången få spridning i global sjukvård. John Epley utvecklade även en motoriserad stol som kunde utföra hans manöver. 2003 utvecklade Thomas Richard-Vitton en behandlingsstol som möjliggjorde obegränsade rörelser i 360 grader för alla balansorganens tre båggångar.

Innan man förstod mekanismerna kring kristallsjuka var det vanligt att patienter med lägesrelaterade yrselattacker fick diagnosen stroke eller TIA. Man föreställde sig då att yrseln uppkom av tillfällig syrebrist i hjärnan.